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水道使用開始・再開の予約お申し込み

使用者・使用場所

お申し込み
お客さま番号 --

例)0123456-000-01

使用場所の住所(小字まで)

例)○○県□□市△△町

使用場所の住所(番地)

例)1丁目11-1

建物名(アパート名部屋番号等)

例)○○荘1号室

使用者名漢字等(契約者)

例)水道 太郎

企業名義の場合は、代表者の肩書と氏名も必須です。

使用者名カナ(契約者)

例)スイドウ タロウ

企業名義の場合は、代表者の肩書と氏名も必須です。

日中連絡のとれる電話番号 --

例)080-1111-2222

使い始める日

予約可能な日付:
2024年12月27日(金)~
2025年2月20日(木)

主な使い方を選んでください

その他の場合下記にご入力ください。

使用終了のお申し込みも忘れずにお願いします。

お支払い方法

郵送物の送り先

納入通知書(請求書)等の郵送物の送り先について

それ以外の場合、使用者と送り先の関係性を記入してください。

例)父

送り先住所(小字まで)

例)○○県□□市△△町

送り先住所(番地)

例)1丁目11-1

送り先建物名(アパート名等)

例)○○荘1号室

送り先名漢字等

例)水道 花子

企業名義の場合は、代表者の肩書と氏名も必須です。

送り先名カナ

例)スイドウ ハナコ

企業名義の場合は、代表者の肩書と氏名も必須です。

送り先電話番号 --

例)090-1111-2222

申込者

申込者について

申込者が使用者(契約者)以外である場合、この手続きは使用者(契約者)の同意を得た上での申込みとして受付となります。

使用者と申込者の関係性を記入してください。

例)父

申込者名漢字等

例)水道 次郎

申込者名カナ

例)スイドウ ジロウ

申込者電話番号 --

例)090-1111-2222

申込者メールアドレス

例)address@example.com

受付内容確認メール以外に、こちらより問い合わせメールを送信する場合がありますのでご了承ください。

申込者メールアドレス(確認)

例)address@example.com